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Fiche d'inscription

Identification de l'élève

Nom : ________________________________

Prénom : ______________________________

Date de naissance : ____ / ____ / ______ (jj/mm/aaaa)

Adresse : ___________________________________________________________

Ville : _________________________________

Code postal : ______________________

Téléphone : ( ____ ) _________________

Nom du père : __________________________________________

Nom de la mère : ________________________________________

Dossier sportif

Nom du dojo de l'élève : _________________________________________________

Ville : ________________________________

Nombre d'années de pratique du karaté : ___________

Grade actuel : _____________________________

Dossier scolaire

Niveau scolaire actuel : __________________

Commission scolaire fréquentée : ____________________________________________